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背景：步態功能障礙在帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)患者中是非常常見的運動癥狀之一。隨著疾病的進展，步態障礙的發生率及其嚴重程度逐漸增加，在診斷為PD的前三年內，超過85%的PD患者在臨床上會面臨步態障礙的問題。PD患者伴步態障礙會存在一系列的潛在問題，比如增加致殘、跌倒的風險及降低生活質量。在長期隨訪研究中，隨著病程的增加，PD患者發生跌倒的比例在40%到90%之間，其中在行走時發生的跌倒占45%到50%。在日常生活中經常會遇見行走的同時執行另外一個運動或者認知任務，比如邊走邊和家人談話，或者端著水杯。PD患者在同時執行雙任務時步態障礙會表現的更嚴重。近些年步行雙任務實驗逐漸受到越來越多的重視，研究對象包括正常老年人、癡呆患者、正常青年人和部分神經系統疾病，但是針對PD患者的研究較少，特別是中晚期PD患者。轉身是PD患者日常生活中非常重要及經常面臨的運動之一，然而執行轉身運動的同時執行另外一項認知任務，卻未見報道，PD患者執行轉身和步行雙任務實驗的表現有何異同?值得我們進一步研究。中晚期PD患者步態障礙往往較早期嚴重，藥物“開期”與藥物“關期”運動癥狀的差異較大，隨著疾病的進展，不可避免的出現癥狀波動，療效減退，劑末效應等，故近似“關期”的情況是每位中晚期PD患者不得不面對的情景，這個狀態也是患者優先容易摔倒的時候，故了解不同藥物狀態下認知任務和運動任務間的關系及認知資源在這兩個任務間的分配特點顯得十分重要。雖然近些年關于雙任務的研究逐漸增多，但是關于其機制的研究較少，對現有機制的討論及理解尚不夠深入，還需要進一步完善探討。PD的臨床癥狀包括運動和非運動癥狀，認知功能障礙是PD患者中非常常見的非運動癥狀。輕度認知功能障礙(mildcognitiveimpairment，MCI)是由正常人發展為癡呆的一種過渡時期。而在非癡呆的PD患者中，輕度認知功能障礙也很常見，甚至在新診斷為PD或未服藥的患者中也是如此，這一過渡狀態稱為PD伴有輕度認知功能障礙(PDwithmildcognitiveimpairment，PD-MCI)。在一項從新診斷為PD開始并持續20年的研究中顯示，較終帕金森病癡呆(Parkinson’sdiseasewithdementia，PDD)的發病率達80%。PDD對患者生活質量及疾病進展的影響是多方面的，可造成生活質量下降，家庭護理費用增加，并導致死亡率上升。PD-MCI是發展為PDD的高危因素，早期診斷非常重要，以往的研究對PD-MCI的診斷采用了不同的診斷標準，使在這一領域的相關研究缺乏一致性，國內也缺少認知功能與姿勢不穩/步態障礙(Posturalinstabilityandgaitdisorder，PIGD)的相關研究，我們采用運動障礙協會(MovementDisorderSociety，MDS)工作組于2012年推薦的診斷標準，利用其推薦的認知功能評估量表-蒙特利爾認知評估量表(MontrealCognitiveAssessment，MoCA)對PD患者進行評估，了解其認知功能障礙的特征，臨床運動特征及相互關系，為進一步了解認知功能與運動特點間的關系，將來進行有效的臨床干預提供幫助。

目的：研究雙任務對中晚期PD患者認知任務和步態表現的影響，探討認知與步態間的關系。了解PD-MCI運動和非運動的相關因素及臨床特點，找出PD-MCI的

預測因子。

方法：實驗一：前瞻性研究自2013年11月-2015年02月在西安第四軍醫大學唐都醫院功能神經外科病區的20位原發性PD患者及20位正常成年人。利用MoCA(蒙特利爾認知評估量表)對認知功能做評估，執行功能使用韋氏成人智力量表(修訂版)中相似性測試、數字廣度測試及數字符號測試測評。運動功能結合視頻分析進行評估，比較正常成人組和PD組及PD組藥物“開期”和“關期”執行雙任務的表現(各組間控制因素為年齡、性別、總體認知功能評分及執行功能評分)。

結果：實驗一：PD組在藥物“開期”與“關期”，雙任務加三(Dualtaskwithconcurrentserial3addition,DT+3)和雙任務減七(Dualtaskwithconcurrentserial7subtraction,DT-7)條件下，步速、步長，轉身角速度及認知任務(連續+3與-7)的表現較單任務均減低，差異有統計學意義(P<0.05)。DT-7條件下步速、步長，轉身角速度及認知任務的表現較DT+3進一步減低，差異有統計學意義(P<0.05)。藥物“開期”與“關期”在雙任務條件下(DT+3、DT-7)，步速、步長，轉身角速度受認知任務影響的程度相似，差異無統計學意義(P>0.05)，而認知任務(連續+3與-7)在“關期”受運動任務影響的程度較“開期”均顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)。

對于藥物“開期”，只有在高負荷的情況下(DT-7)，步速、步長與轉身角速度的DTC，差異有統計學意義(P<0.05)，在低負荷情況下(DT+3)，步速、步長與轉身角速度的DTC差異無統計學意義。而藥物“關期”時，DT+3和DT-7條件下，步速與轉身角速度的DTC差異均有統計學意義(P<0.05)，而步長與轉身角速度的DTC，差異無統計學意義(P>0.05)。在藥物“關期”，DT+3和DT-7條件下，步長與步速相比，步長受影響的程度較步速可能更大(PDT+3=0.058,PDT-7=0.061)，盡管沒有統計學差異，但是有相應的趨勢,而在藥物“開期”則無此趨勢。

正常人組在DT+3和DT-7條件下，步速、步長較單任務減低，差異有統計學意義(P<0.05)，而轉身角速度和認知任務的表現只有在DT-7條件下較單任務減低，差異有統計學意義(P<0.05)。DT-7條件下，步速、轉身角速度及認知任務的表現較DT+3進一步減低，差異有統計學意義(P<0.05)，而步長則沒有統計學差異(P>0.05)。雙任務條件下(DT+3和DT-7)，PD組與正常人組比較，PD組在藥物“開期”，步速、步長受認知任務影響的程度更大，差異有統計學意義(P<0.05)，而轉身角速度則無統計學差異(P>0.05)。運動任務對認知任務的影響程度在DT-7條件下，差異有統計學意義(P<0.05)，而在DT+3條件下，差異無統計學意義(P>0.05)。

結論：實驗一：雙任務實驗對認知功能正常的中晚期PD患者(包括“開期”與“關期”)及正常成人的步態、認知表現均有負性影響，認知負荷越大，對步態和認知任務的表現影響越大，其中對PD患者的影響更為明顯。雙任務條件下PD組患者在藥物“開期”和“關期”認知資源在運動任務和認知任務間的分配及步態的調整決策可能存在差異，“關期”患者可能需要占用額外的認知資源來代償較差的運動和平衡障礙，從而避免跌倒。轉身運動較直行運動受認知任務的影響更大，可能與轉身時需要占用更多的認知資源有關。PD患者出現“雙任務現象”并不是疾病本身所致的特異性現象，是否發生“雙任務現象”可能與總認知資源、運動任務、認知任務三個基本要素密切相關。總而言之，認知功能與步態存在直接而密切的關系，步態不僅僅是一種自動運動，而是需要一定認知資源來維持的運動。

實驗二：前瞻性研究來自西安第四軍醫大學唐都醫院功能神經外科病區的81例PD患者，其中11例很可能為PDD，予以排除，其余70例PD患者符合納入標準，參照運動障礙協會工作組推薦的PD-MCI的診斷標準，用蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)及帕金森病統一評定量表(Ⅰ～Ⅲ)對PD患者進行評估。

方法：81例PD患者中47例為PD-MCI，占58%，23例無認知功能障礙，占28%;PD-MCI組與帕金森病不伴有認知功能障礙(Parkinson’sdiseasewithnocognitiveimpairment，PD-NCI)組在文化程度、H&Y分期、每日左旋多巴等效劑量(LEDD)上差異有統計學意義(P<0.05);視空間/執行功能、延遲記憶、注意力、語言、抽象能力認知域差異有統計學意義(P<0.05);UPDRSⅢ、姿勢不穩步態障礙(PIGD)差異有統計學意義(P<0.05);蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分與年齡(r=-0.31，P<0.05)、H&Y(HoehnandYahrstage,H&Y)分期(r=-0.44，P<0.05)、UPDRS-Ⅲ分數(r=-0.32，P<0.05)、UPDRS-Ⅱ(r=-0.35，P<0.05)、UPDRS-Ⅰ(r=-0.40，P<0.05)、遲緩(r=-0.38，P<0.05)、PIGD呈負相關(r=-0.31，P<0.05)，與教育程度呈正相關(r=0.30，P<0.05)。納入蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分為變量，年齡、教育程度、H&Y分期、UPDRS-Ⅲ分數、UPDRS-Ⅱ分數、UPDRS-Ⅰ分數為自變量行多元線性回歸分析，年齡(βcoefficients-0.06，P<0.05)和H&Y分期(βcoefficients-0.80，P<0.05)為PD-MCI的預測因子;為觀察UPDRSⅢ中亞項評分對認知功能的獨立影響，單獨納入遲緩和姿勢不穩/步態障礙評分為自變量，結果遲緩為PD-MCI的預測因子(βcoefficients-0.12，P<0.05)。

結論：MCI(認知功能障礙)是PD患者中發生率較高的一種非運動癥狀，以視空間/執行功能、延遲記憶、注意力、語言功能障礙為主。PD患者的認知功能與年齡、教育程度、疾病嚴重程度、運動障礙密切相關，特別是與遲緩和PIGD亞項。年齡、H&Y分期、遲緩為PD-MCI的預測因子。